長人社發(fā)[2014]27號
各區(qū)、縣（市）人力資源和社會保障局,，各協(xié)議醫(yī)院和藥店：
現(xiàn)將《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
長沙市人力資源和社會保障局
2014年5月22日
長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療管理辦法
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理,，保障工傷人員合理醫(yī)療,，確保工傷保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》以及相關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際,，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用于納入我市工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的工傷復(fù)發(fā),，有長期醫(yī)療依賴且確需門診治療的工傷人員（長期門診病種詳見附件一）,。
第三條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診應(yīng)以“先申請確認(rèn)，后限額享受”為基本原則,。
第四條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診管理,、監(jiān)督工作。
第五條 勞動能力鑒定委員會專門成立工傷人員工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)醫(yī)療專家小組（以下簡稱專家小組）,，具體負(fù)責(zé)工傷人員的工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)工作,。
第六條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）應(yīng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、專家小組開展工作,，完善工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診就醫(yī)管理制度,，承擔(dān)工傷人員的門診醫(yī)療。應(yīng)建立工傷門診或?qū)Ｂ氠t(yī)師制度,，并做好相關(guān)培訓(xùn),。
第七條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診實(shí)行定點(diǎn)申報(bào)管理，符合本辦法第二條規(guī)定的工傷人員傷情變化需長期門診治療的,，由本人持工傷醫(yī)療手冊到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請（《申請表》見附件二）,。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請長期門診的工傷人員，安排副高以上?？漆t(yī)師接診,，應(yīng)根據(jù)其傷情進(jìn)行合理的相關(guān)檢查，明確診斷,，詳細(xì)描述傷殘病情變化（包括癥狀,、體征、既往病史,、檢查結(jié)果等）,。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織2名副高以上相關(guān)專家對當(dāng)期申請工傷長期門診的病歷資料進(jìn)行審查，對確實(shí)需要長期門診治療的工傷人員擬定基本診療方案,，并在《申請表》上簽署意見,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審查后的申報(bào)資料定期提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。
第九條 專家小組定期對申報(bào)工傷復(fù)發(fā)長期門診工傷人員的門診醫(yī)療依賴情況進(jìn)行確認(rèn)，對確認(rèn)有門診醫(yī)療依賴的,，明確其病種分級,。
第十條 工傷復(fù)發(fā)長期門診確認(rèn)的有效期限為兩年。如病情發(fā)生變化需調(diào)整長期門診治療方案的,，可于到期前30日內(nèi)重新申請,。
第十一條 工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診治療費(fèi)用實(shí)行按病種分級管理，具體按照《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行（見附件一）,。
第十二條 工傷復(fù)發(fā)長期門診費(fèi)用實(shí)行月限額管理,。限額不累積，每月在相應(yīng)限額內(nèi)按規(guī)定報(bào)銷,。
第十三條 工傷復(fù)發(fā)長期門診實(shí)行協(xié)議就醫(yī)管理,。經(jīng)確認(rèn)需長期門診治療的工傷人員，由本人持身份證和近期二寸彩照兩張到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長期門診醫(yī)療手冊,，選擇一家協(xié)議醫(yī)院和一家協(xié)議藥店進(jìn)行治療,。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷人員的身份進(jìn)行核對，人,、證相符的,，應(yīng)及時(shí)辦理工傷人員掛賬治療手續(xù)，并建立工傷人員門診醫(yī)療檔案,。藥店核對工傷人員身份后還應(yīng)核對其工傷基本診療方案,，并按照工傷處方或診療方案配藥。
第十五條 享受工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療待遇的工傷人員,，因工傷復(fù)發(fā)住院的,，辦理入院手續(xù)后即暫停長期門診醫(yī)療待遇。如經(jīng)住院治療后仍存在長期醫(yī)療依賴的,，出院30日后可繼續(xù)享受長期門診待遇,。
第十六條 對于未享受工傷復(fù)發(fā)長期門診但有短期門診醫(yī)療需求的工傷人員，由本人向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請（《申請表》見附件二）,，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)確需短期門診治療的,，醫(yī)保科將其申請及病歷資料（包括癥狀,、體征,、既往病史、檢查結(jié)果,、基本診療方案等）報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，經(jīng)確認(rèn)后辦理短期門診掛賬治療手續(xù),。
第十七條 對于確認(rèn)為長期門診治療且因病情較重門診限額不夠的,，工傷職工可向就近的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請家庭病床,，在開設(shè)家庭病床期間不享受長期門診醫(yī)療待遇。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合家庭病床條件的工傷復(fù)發(fā)人員,，應(yīng)提供家庭病床服務(wù),。
第十八條 居住地比較集中的工傷人員的長期門診管理工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托有條件的社區(qū)進(jìn)行管理,。
第十九條 申報(bào)工傷復(fù)發(fā)長期門診的檢查費(fèi)用,，工傷人員被確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)享受長期門診醫(yī)療待遇的，由工傷保險(xiǎn)基金支付,，未確認(rèn)為工傷復(fù)發(fā)的由工傷人員個(gè)人支付,。
第二十條 未經(jīng)工傷復(fù)發(fā)門診確認(rèn)，工傷人員自行就醫(yī),、購藥的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付,。享受工傷復(fù)發(fā)長期門診醫(yī)療待遇的工傷人員，在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者到非指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付,。
第二十一條 符合規(guī)定的工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診費(fèi)用,，按工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行掛賬結(jié)算。
第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)工傷人員工傷復(fù)發(fā)門診醫(yī)療的管理,、監(jiān)督,，定期或不定期地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu),、工傷人員或者其近親屬有騙取,、套取工傷保險(xiǎn)基金行為的，勞動能力鑒定委員會專家小組成員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有違規(guī)行為的,，按《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定予以處罰,，并追究相應(yīng)的責(zé)任。
第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起試行,。
附件：
1,、《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)》
2、《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)長期門診確認(rèn)申請表》
3,、《長沙市工傷人員短期門診費(fèi)用申請表》
