各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局：
為了嚴(yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)政策規(guī)定,，加強(qiáng)社會保險(xiǎn)基金支付“防風(fēng)險(xiǎn),、反欺詐”監(jiān)管工作，規(guī)范社會保險(xiǎn)基金支付稽核管理,，健全完善權(quán)力陽光運(yùn)行機(jī)制,，維護(hù)參保人員合法權(quán)益,，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)稽核辦法》,、《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定結(jié)合工作實(shí)際,，制定本規(guī)程。
一,、稽核對象
(一)外部稽核,。一是參保單位及參保人員；二是簽訂了服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定”機(jī)構(gòu)）,。
(二)內(nèi)部稽核。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局監(jiān)督檢查部門分別對其系統(tǒng)內(nèi)部執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查,；市醫(yī)療保險(xiǎn)局對縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。
二,、稽核的范圍和內(nèi)容
社會保險(xiǎn)基金支付稽核的范圍是全市各級各類“兩定”機(jī)構(gòu)發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付且已結(jié)算的醫(yī)療等費(fèi)用,；全市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且已結(jié)算的生育工傷醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)等費(fèi)用,，因生育,、工傷而發(fā)生且已支付的生育津貼、工傷伙食補(bǔ)助等費(fèi)用,。參保人員已享受的其他各項(xiàng)社會保險(xiǎn)待遇,。稽核的主要內(nèi)容是：
(一)外部稽核,。核查參保人員待遇享受情況,；核查“兩定”機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況；核查參保人員,、“兩定”機(jī)構(gòu)是否存在欺詐,、套取社會保險(xiǎn)基金等的行為。
(二)內(nèi)部稽核,。核查醫(yī)療保險(xiǎn)局內(nèi)部對基金的支付環(huán)節(jié)是否符合國家,、省,、市相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，是否存在不規(guī)范操作,，是否存在基金安全隱患等,。
三、稽核人員的權(quán)利和義務(wù)
（一）社會保險(xiǎn)基金支付稽核人員開展稽核工作時(shí),，有權(quán)要求被稽核對象提供與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料,；可以記錄、錄音,、錄像,、照相和復(fù)制與稽核相關(guān)的資料，對被稽核對象進(jìn)行實(shí)地調(diào)查,、詢問等,。
（二）辦理稽核事務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，客觀公正,，不得利用工作之便謀取私利,；保守被稽核單位的商業(yè)秘密以及個(gè)人隱私；為舉報(bào)人保密,。
（三）被稽核對象對稽核調(diào)查結(jié)果持有異議,，可以分別向市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局反饋或按照管理權(quán)限逐級向上級反映,，申請復(fù)查,。在接到稽核通知后15日內(nèi)未提出書面意見的，視同無異議,。
（四）市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局及其稽核人員在履行職責(zé)中濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守的,，由同級人力資源和社會保障行政部門給予行政處分,，構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
四,、稽核工作流程
(一) 疑點(diǎn)信息審核登記,。社會保險(xiǎn)基金支付稽核人員根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點(diǎn)信息和重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行綜合分析判斷，確認(rèn)或剔除疑點(diǎn)信息,；受理舉報(bào)投訴,、轉(zhuǎn)辦交辦等外部渠道獲取的疑點(diǎn)信息。均需填寫《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》（附件1）,。市醫(yī)療保險(xiǎn)局受理但需要縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局核查的事項(xiàng),，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局下達(dá)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付督辦事項(xiàng)通知書》（附件2）。
（二）提前通知。市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)在稽核檢查前3日向被稽核對象發(fā)出《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》（附件3）,，然后進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核，特殊情況下的稽核也可以不事先通知,。進(jìn)行實(shí)地稽核時(shí),，應(yīng)由兩名以上稽核人員到場，同時(shí)向被稽核對象出示公務(wù)證件和《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》,。
(三)調(diào)查登記,。社會保險(xiǎn)基金支付稽核人員可通過約談、暗訪,、走訪,、審核病歷資料等方式進(jìn)行稽核，并根據(jù)稽核情況,，填寫《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》（附件4）,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》（附件5）全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，依法收集和保管證據(jù)材料（包括病歷,、處方,、發(fā)票、單據(jù),、賬簿,、錄音、錄像,、照片等）,。
(四)告知結(jié)果。檢查完畢后,，市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)在一定時(shí)限內(nèi)向被稽核對象下達(dá)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》（附件6），聽取被稽核調(diào)查對象的陳述或申辯事實(shí)和理由,，事實(shí)不成立或稽核證據(jù)不足的,，可撤銷案件或重新核查。
(五)結(jié)果處理,?；苏{(diào)查結(jié)果事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿且經(jīng)反饋無異議后,，市醫(yī)療保險(xiǎn)局要根據(jù)政策規(guī)定及《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》,、《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》等規(guī)定形成處理意見，下達(dá)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查整改意見書》（附件7）,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核處理決定書》（附件8）,；對違規(guī)情形特別嚴(yán)重的,，填制《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付行政處罰建議書》（附件9），報(bào)市人力資源和社會保障局根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定進(jìn)行行政處罰,；違法違規(guī)行為涉嫌犯罪,，需要追究刑事責(zé)任的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局向公安或檢察機(jī)關(guān)送交《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付涉嫌犯罪案件移送書》（附件10）,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。所有需送達(dá)的稽核檢查文書，參照民事訴訟法有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行,，填寫《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核文書送達(dá)回執(zhí)》（附件11）
（六）整改驗(yàn)收,。屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核且需要整改的事項(xiàng)，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局按照整改要求,，在整改期滿后10個(gè)工作日內(nèi),，進(jìn)行整改驗(yàn)收，形成書面驗(yàn)收報(bào)告上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局審定,，市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)驗(yàn)收結(jié)果和縣（區(qū)）意見作出處理決定,；屬市醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核且需要整改的事項(xiàng)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會同縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局在整改期滿后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行整改驗(yàn)收,，并視驗(yàn)收結(jié)果作出處理決定,。
（七）檔案管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)局要建立社會保險(xiǎn)基金支付稽核業(yè)務(wù)檔案管理制度,，按照《社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（中華人民共和國人力資源和社會保障部,、國家檔案局第3號令）、《甘肅省社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》（甘人社通〔2010〕193號）的規(guī)定做好檔案整理,、歸檔,、保管、利用,、復(fù)制,、移交、銷毀等工作,?；宿k案人員要根據(jù)“誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)”和稽核監(jiān)管業(yè)務(wù)檔案一案一檔的原則,，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)檔案的整理,，定期歸檔,。
舉報(bào)投訴類檔案,。包括舉報(bào)投訴信件、其他單位（部門）移交轉(zhuǎn)辦材料,、其他渠道獲取的反映違規(guī)行為的材料,。
稽核調(diào)查類檔案,。包括稽核疑點(diǎn)登記表、稽核調(diào)查通知書,、約談筆錄,、調(diào)查結(jié)果告知書、整改意見書,、稽核處理決定書,、驗(yàn)收報(bào)告及處理決定、送達(dá)回執(zhí)等格式文書,，證據(jù)材料,、相關(guān)機(jī)構(gòu)（部門）稽核結(jié)論執(zhí)行情況反饋等文書和材料。
其他檔案,。指各類文件材料,、聲像、電子檔案等,。
五,、職責(zé)分工
各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的日常檢查、稽核工作,，配合市醫(yī)療保險(xiǎn)局做好日常檢查及專項(xiàng)稽核工作,；承擔(dān)本局職責(zé)范圍內(nèi)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達(dá),、特殊情況下的稽核任務(wù),、職責(zé)范圍內(nèi)的“兩定”機(jī)構(gòu)整改驗(yàn)收工作；準(zhǔn)確填寫《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》，認(rèn)真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，客觀,、公正核實(shí)憑證等材料，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見,；并將《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》等稽核調(diào)查憑證材料隨處理意見及時(shí)上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局審定,。
市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)全市日常檢查及專項(xiàng)稽核工作,，審核屬各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局稽核事項(xiàng)及相關(guān)格式文書，進(jìn)一步核實(shí)證據(jù)材料,；承擔(dān)市級稽核事項(xiàng)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查通知書》,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達(dá)、特殊情況下的稽核任務(wù),、職責(zé)范圍內(nèi)的“兩定”機(jī)構(gòu)整改驗(yàn)收工作,，準(zhǔn)確填寫《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付疑點(diǎn)登記表》,、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》,，認(rèn)真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,，客觀、公正核實(shí)憑證等材料,，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見,，下達(dá)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付稽核調(diào)查整改意見書》；承擔(dān)全市稽核事項(xiàng)《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付處理決定書》的下達(dá),，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)局上報(bào)的整改驗(yàn)收報(bào)告的審定,，《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付行政處罰建議書》、《蘭州市社會保險(xiǎn)基金支付涉嫌犯罪案件移送書》的報(bào)送,，完成稽核文書檔案的歸檔,。
六、回避原則
社會保險(xiǎn)基金支付稽核人員有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)回避：
(一)與被稽核單位負(fù)責(zé)人或者被稽核個(gè)人之間有親屬關(guān)系的,；
(二)與被稽核單位或者稽核事項(xiàng)有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的；
(三)與被稽核單位或者稽核事項(xiàng)有其他利害關(guān)系,，可能影響稽核公正實(shí)施的,。
被稽核對象有權(quán)以口頭形式或者書面形式申請有前款規(guī)定情形之一的人員回避?；巳藛T的回避,，由其所在醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)人決定。對稽核人員的回避做出決定前,，稽核人員不得停止實(shí)施稽核,。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
