第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）,、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定,，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號(hào)）的要求,，制定本辦法,。
第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”方針,；堅(jiān)持根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定基本醫(yī)療保障水平的原則,；堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納原則,；堅(jiān)持屬地管理原則,；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支,，收支平衡,，略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等原則,；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個(gè)人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇,。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,，條件成熟時(shí)實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,。
第二章 參保范圍
第四條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第五條 無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民,、被征地農(nóng)村居民有用人單位的,，隨同用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條 在廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)設(shè)立的外國(guó)組織代表機(jī)構(gòu)和香港,、澳門,、臺(tái)灣地區(qū)組織代表機(jī)構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。在廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)用人單位依法招用的外國(guó)人,、港澳臺(tái)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
第七條 一至六級(jí)殘疾軍人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
第三章 參保登記
第八條 用人單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù),；新成立的用人單位,，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。
第九條 用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
第十條 用人單位在每月10日前向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送當(dāng)期參保人員增減（包括新錄用人員,、新調(diào)入人員,、辭退、調(diào)出人員,、退休,、死亡等變動(dòng)）登記信息表，辦理相應(yīng)變更手續(xù),。
第十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的1月1日至12月31日,。
第四章 繳費(fèi)基數(shù)
第十二條 用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù); 當(dāng)年繳費(fèi)單位和個(gè)人工資總額有變動(dòng)的,，按新變動(dòng)的工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù),。職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300％的，按300％計(jì)算,；職工個(gè)人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60％的,，按60％計(jì)算,。
第十三條 新成立用人單位或職工個(gè)人無(wú)法確定工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),。新參加工作或新調(diào)入用人單位的職工以本人當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù),，并按第十二條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù),。
第十五條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第十六條 用人單位未按規(guī)定申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額,；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額,。
第十七條 用人單位及其職工補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以辦理補(bǔ)繳手續(xù)當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第十八條 職工工資總額按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定,。
第五章 繳費(fèi)率
第十九條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn),，用人單位繳費(fèi)率為8%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%,；建立個(gè)人賬戶,，享受門診、門診特殊慢性病,、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。
第二十條 經(jīng)認(rèn)定為困難的用人單位,，可選擇參加單建統(tǒng)籌基金,，用人單位繳費(fèi)率為5.6%，個(gè)人不繳費(fèi),；不建立個(gè)人賬戶,，享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇,。
參加單建統(tǒng)籌基金仍有困難的用人單位，可選擇參加住院醫(yī)療保險(xiǎn),，用人單位繳費(fèi)率為5%,，個(gè)人不繳費(fèi)；不建立個(gè)人賬戶,，享受住院醫(yī)療待遇,。
困難用人單位的認(rèn)定條件,、程序等，按照《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,、財(cái)政廳,、國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)印發(fā)〈關(guān)于國(guó)有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 靈活就業(yè)人員可以選擇 “統(tǒng)賬結(jié)合（個(gè)人繳費(fèi)率10％）”,、單建統(tǒng)籌基金（個(gè)人繳費(fèi)率5.6％）,、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人繳費(fèi)率5％）之一參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人全額繳費(fèi),，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第二十二條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并根據(jù)統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況,，用人單位和職工繳費(fèi)率可適時(shí)調(diào)整,。
第六章 繳費(fèi)方式
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳，用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi),，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定應(yīng)當(dāng)繳納的數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳,。
第二十四條 靈活就業(yè)人員可以選擇按季,、半年、年的第1個(gè)月內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第二十五條 從統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間之日起,，用人單位不按規(guī)定為職工辦理參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)為其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。并依照規(guī)定一次性清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金,。
第二十六條 參保人員達(dá)到法定退休年齡并符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，按照規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第七章 基金配置
第二十七條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分劃入個(gè)人賬戶,，另一部分用于建立統(tǒng)籌基金,。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶并實(shí)行預(yù)算管理，執(zhí)行國(guó)家,、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法,。
第二十八條 建立個(gè)人賬戶。
（一）在職人員按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入個(gè)人賬戶,；符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員按上年度個(gè)人基本養(yǎng)老金或退休金的3.5%劃入個(gè)人賬戶,。
（二）個(gè)人賬戶歸參保人員所有；參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的,，個(gè)人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用,，無(wú)法轉(zhuǎn)移的,，可一次性現(xiàn)金支付給本人；參保人死亡的,，個(gè)人賬戶可依法繼承,。
第二十九條 建立統(tǒng)籌基金。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上述規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后,，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金,。
第八章 享受待遇條件
第三十條 在職人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件。
（一）用人單位和個(gè)人當(dāng)月按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
（二）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位和個(gè)人，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后,，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
用人單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議并按期補(bǔ)繳的，其職工在延繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付,。如用人單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議的,，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）新成立的用人單位初次參保,，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。靈活就業(yè)人員初次參保,，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
（四）參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月再續(xù)保的人員,，從足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之月計(jì)算，第3個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第三十一條 退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件,。
（一）參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年的,，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）具有國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限,、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿25年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年以上）的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
（三）已按照《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳,、國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)印發(fā)〈關(guān)于國(guó)有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號(hào)）,、《自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,、財(cái)政廳、國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),、監(jiān)察廳關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問(wèn)題的通知》（桂勞社發(fā)〔2009〕238號(hào)）和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定,，已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
（四）符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員,，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與用人單位繳費(fèi)脫鉤。
第九章 繳費(fèi)年限的計(jì)算
第三十二條 在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間之前,，職工在國(guó)有企業(yè),、縣級(jí)以上集體企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作期間,，依照國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定可計(jì)算的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限,。
第三十三條 退役軍人按照國(guó)家規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其在軍隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限,。
第三十四條 職工被判服刑,、被勞動(dòng)教養(yǎng)或受開(kāi)除處分等之前的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限應(yīng)計(jì)為繳費(fèi)年限。
第三十五條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員失業(yè)期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,。
第三十六條 核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限以年為單位,，累計(jì)計(jì)算。
第十章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付
第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,。
（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的范圍。
（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍,。
（三）符合國(guó)家,、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。
第三十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍,。
（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用,。
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用,。
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。
（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,。
（六）法律,、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第十一章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十九條 門診醫(yī)療待遇,。個(gè)人賬戶可支付以下項(xiàng)目,，超支自理：
（一）門（急）診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的購(gòu)藥費(fèi)用,、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用,。
（二）購(gòu)買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用（如甲肝疫苗,、乙肝疫苗,，麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗,、狂犬疫苗,、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等,，按規(guī)定免費(fèi)的除外）,。
（三）購(gòu)買體溫計(jì)、血糖試紙,、血壓計(jì),、輪椅的費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用,。
（四）在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所繳納的費(fèi)用,。
（五）掛號(hào)費(fèi)、近視眼矯形術(shù),、潔牙,、眼鏡,、義齒,、義眼、義肢,、復(fù)制片費(fèi),、圖文報(bào)告費(fèi)、煎藥費(fèi),。
（六）參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的個(gè)人繳費(fèi)部分（個(gè)人賬戶不足一次繳費(fèi)額度的,，不能從個(gè)人賬戶中部分支付）。
（七）由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,、大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分,。對(duì)在規(guī)定辦理大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)應(yīng)繳未繳的分散居住退休人員，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接從其個(gè)人賬戶中扣繳,，統(tǒng)一參加大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等,。
第四十條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇,。
（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病,，疾病名稱詳見(jiàn)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表,。
（二）申報(bào)手續(xù)。由個(gè)人持門診病歷,、檢查報(bào)告單,、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向就診的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審,、匯總后,，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評(píng)審1次,，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制,，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定,。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性?。ê?個(gè)病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員,，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％,，退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。
（四）最高支付限額,。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見(jiàn)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表,。超過(guò)年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付,。
（五）門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。
（六）門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,。
第四十一條 門診特殊檢查,、特殊治療待遇。
（一）支付范圍,。符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》,、單價(jià)在200元以上（含200元）的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,。
（二）審批管理,。參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）,、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批; 單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核,，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,。
（三）支付比例。門診特殊檢查,、特殊治療的費(fèi)用,，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％、退休人員統(tǒng)籌基金支付75％,。
第四十二條 急診留觀醫(yī)療待遇,。急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療,。
（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi),，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三,、二,、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元,、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
（二）急診留觀治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額,。
第四十三條 住院醫(yī)療待遇,。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按如下辦法分擔(dān)支付,。
（一）床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn),。床位費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際數(shù)支付,，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付,。
（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分擔(dān)支付，詳見(jiàn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表,。
符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員,，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外,、自治區(qū)內(nèi),，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上,，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%,、10％；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%,、15％,。
（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院的,，三,、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元,、400元,、200元；第二次及以上住院的,，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元,、200元、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除,。
（四）家庭病床。家庭病床適用于晚期惡性腫瘤,、心腦血管疾病致癱,、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)等行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療,，符合住院條件的參保病人,，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書(shū)面申請(qǐng)家庭病床,，經(jīng)具備開(kāi)設(shè)家庭病床資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意,，方可建立家庭病床。并納入服務(wù)協(xié)議考核范圍,。
參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用,，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三,、二,、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元,、100元,，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算,，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用每人每天控制在150元以內(nèi),。家庭病床每一治療周期不得超過(guò)90天，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請(qǐng)辦理,。費(fèi)用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算,，超過(guò)部分不予支付。
（五）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保個(gè)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi),，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍,。超過(guò)年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付,，可通過(guò)建立大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌等途徑解決,，具體辦法由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳另行制定。
（六）跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算,。以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度,。
（七）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過(guò)7天,，慢性病不得超過(guò)14天,。
（八）自費(fèi)藥品及項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品,、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,，不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)總額的5%。
（九）治療期限,。參保人員長(zhǎng)期住院治療的,，每90天計(jì)為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的,，住院從住入觀察室之日起計(jì)算,。
第四十四條 凡符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，均建立個(gè)人賬戶,，享受門診,、門診特殊慢性病、門診特殊檢查,、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇,。
第四十五條 被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第四十六條 被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第四十七條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。
（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支,，收支平衡”的原則,，實(shí)行預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳,、財(cái)政廳,、衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見(jiàn)》（桂人社發(fā)〔2013〕66號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行以付費(fèi)總額控制方式為主,，以按項(xiàng)目,、病種、人頭,、床日付費(fèi)等方式為輔的復(fù)合付費(fèi)方式,。
（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和門診醫(yī)療費(fèi)用,，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的,，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。
第十二章 補(bǔ)繳方式
第四十八條 累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不滿25年的退休人員（包括未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員），由用人單位繳納的部分,，應(yīng)當(dāng)由用人單位一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；不足實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)由個(gè)人繳費(fèi)的部分由用人單位按規(guī)定代扣一次性補(bǔ)繳。以個(gè)人身份參保的,，由個(gè)人一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限時(shí)段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第四十九條 具有國(guó)家規(guī)定計(jì)算連續(xù)工齡或者工作年限的人員下崗后重新到用人單位就業(yè)的，在達(dá)到法定退休年齡時(shí),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不滿25年的,，在就業(yè)期間應(yīng)參保而未參保的年限，由用人單位為其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi); 涉及多個(gè)用人單位就業(yè)情形的,，應(yīng)根據(jù)其在各個(gè)用人單位就業(yè)不同時(shí)段,、確定各個(gè)用人單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限的責(zé)任；無(wú)法追繳的,，由個(gè)人一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第五十條 用人單位被依法撤銷、解散,、破產(chǎn),、注銷和改制、合并,、分立,、轉(zhuǎn)讓時(shí)，未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，應(yīng)當(dāng)先行辦理參保登記及繳費(fèi),。
第五十一條 在執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號(hào)）之前，已實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制的企業(yè),，未按企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案規(guī)定足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要追繳企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案中規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。對(duì)已按企業(yè)實(shí)施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不再追溯原企業(yè)或其主管部門補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)或改制前應(yīng)參保而未參保的年限,。
第五十二條 具有國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限,、從未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)在其戶籍所在地的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
第五十三條 具有國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或者工作年限,、并有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限的人員，其戶籍所在地,、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地,、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地不同屬一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的，原則上在符合戶籍所在地,、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地,、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地當(dāng)中兩個(gè)條件的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五十四條 已在自治區(qū)行政區(qū)域外領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的退休人員,，不適用《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號(hào)）規(guī)定,，應(yīng)當(dāng)在其領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的所在地參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。如其戶籍已落戶廣西,、并在達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位前己參加戶籍所在地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，可按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》桂人社發(fā)〔2012〕86號(hào)文件第一條第（一）款的規(guī)定，足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年后才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第五十五條 補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率,，按補(bǔ)繳手續(xù)當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)率執(zhí)行。
第五十六條 補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金,，個(gè)人賬戶從補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始按月劃入,。
第五十七條 補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)為實(shí)際繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保繳費(fèi)年限或達(dá)到法定退休年齡時(shí)按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金不予支付,。
第五十八條 已按有關(guān)規(guī)定繳納或補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
第五十九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,，各地應(yīng)當(dāng)互認(rèn),，個(gè)人賬戶余額按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移。
第六十條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后,，須在新就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記參保繳費(fèi)，再到原就業(yè)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù),。
第六十一條 已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員不轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,。
第十四章 附 則
第六十二條 廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行互認(rèn),。
第六十三條 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第六十四條 本辦法自2014年7月1日開(kāi)始施行,。原各市相關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件同時(shí)廢止,。今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的,，從其規(guī)定,。
本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋,。
